فرم درخواست تاسیس مراکز غیردولتی

بسمه تعالی
اداره کل بهزیستی استان مرکزی
فرم درخواست پروانه تاسیس مراکز غیردولتی و مهدکودک
(افراد حقوقی)

نام و نام خانوادگی رییس هیات مدیره *
نام شرکت/موسسه *
نام پدر *
کد ملی *
صادره از *
سال تولد *
وضعیت تاهل *

مدرک تحصیلی *
رشته تحصیلی *
ساکن شهرستان *
شماره تلفن *
پست الکترونیک *
  آدرس *

نوع تقاضای موافقت اصولی: *
 
محل تاسیس (شهر/شهرستان) *
حوزه فعالیت *

معرفی اعضای هیات مدیره
حداقل 4 نفر را وارد نمایید
مقطع و رشته تحصیلی سن سمت در موسسه نام و نام خانوادگی ردیف
1
2
3
4
5
6
7
8
9
درج عکس:(150*150) *